La vera spada di Damocle del diabetico sta nel rischio che la sua patologia possa degenerare nelle "complicanze", spesso legate alla durata e al compenso metabolico.
Gli organi bersaglio sono l'occhio, il rene, il sistema nervoso e il sistema cardiovascolare.

Il disturbo oculare più frequente è la retinopatia emorragico-essudativa, mentre il più importante è la retinopatia proliferativa, responsabile della perdita o di una grave riduzione della vista. Quest'ultima richiede, data la sua gravità, interventi tempestivi. Gran parte dei diabetici presenta segni di retinopatia, una lesione dei vasi sanguigni nella parte posteriore dell'occhio, entro dieci anni dall'insorgere del diabete.

Altra complicanza è la nefropatia diabetica, che colpisce il rene al punto che questo organo non filtra adeguatamente le scorie del metabolismo. Nella sua forma più lieve interessa una buona percentuale di diabetici, di cui una quota degenera nell'insufficienza renale al punto da richiedere il trapianto del rene.

La neuropatia è invece una malattia del sistema nervoso: colpisce circa il 30% dei diabetici e si presenta sotto forma di intorpidimento e formicolio agli arti, dolori tipo crampo ai polpacci, specialmente notturni, diminuita sensibilità e comparsa di ulcerazioni alla pianta dei piedi. Può degenerare nel piede diabetico, determinato da lesioni vascolari e nervose che provocano gravi deformazioni ossee e disturbi della vascolarizzazione terminale.

Le complicanze del sistema neurovegetativo possono determinare disturbi intestinali (diarrea), vescicali (incontinenza urinaria) e sessuali (impotenza). Infine possono manifestarsi nei diabetici anche forme di coronaropatia e vasculopatia cerebrale (infarto acuto del miocardio, ma anche espressione cronica dell'angina pectoris, e ictus cerebrale).

Può sembrare un paradosso, ma le complicanze a distanza sono meno temibili nelle forme più conclamate. Questo perché il diabete conclamato consente una diagnosi e trattamento tempestivo, mentre una forma a lungo non apparente rimane misconosciuta e mina indisturbata gli organi bersaglio. Da qui l'imperativo categorico di una terapia che mantenga la glicemia nella normalità evitando fluttuazioni e picchi iperglicemici, che sarebbero la causa principale delle complicanze.